Allgemeiner Hinweis: Begegnen Sie der Beschwerde führenden Person stets wertschätzend und fürsorglich, sie hat Sie ins Vertrauen gezogen.
Eingang der Beschwerde am:
Engegengenommen durch:
Art der Beschwerde: einfach formell:
Wie wurde die Beschwerde eingereicht: schriftlich mündlich
Beschwerde führende Person (freiwillige Angabe/Angaben bleiben vertraulich):
Name:
Sonstiges:
Verhältnis der Beschwerde führenden Person zur HAW Kiel:
Lehrende*r Studierende*r. Beschäftigte*r Sonstiges
Abteilung/Fachbereich o. Studiengang und Semester:
I. Sachverhalt
1. Was ist passiert? (aus Sicht der Beschwerde führenden Person):
2. Gegen wen richtet sich die Beschwerde?
Vorgesetze*r Beschäftigte*r Lehrende*r Studierende*r externe Person
Beschuldigte Person (freiwillige Angabe/Angaben bleiben vertraulich):
Name:
Abteilung/Fachbereich o. Studiengang und Semester:
3. Worum geht es? Benachteiligung bzw. Diskriminierung aufgrund von
Alter Geschlecht sexuelle Orientierung Religion/Weltanschauung
Behinderung/chronische Erkrankung rassistische Zuschreibungen
sexualisierte Grenzverletzung Mobbing (Cyber-)Stalking
Sonstiges:
4. Wann und wo hat der Vorfall stattgefunden?
5. Gibt es Zeug*innen oder Beweise?
Ja Nein
Falls ja, genauere Angaben:
6. Wurden bereits andere Personen informiert?
Ja Nein
Falls ja, genauere Angaben:
7. Wurden (Sofort-)Maßnahmen ggf. bereits von anderen in die Wege geleitet?
Ja Nein
Falls ja, wann und welche?
8. Wurde der*die beschuldigte Person bereits durch die Beschwerde führende Person oder von Dritten wegen des Vorfalls angesprochen?
Ja Nein
Falls ja, wann und mit welchem Ergebnis?
II. Weiteres Vorgehen
1. Die Beschwerde führende Person wünscht sich wie folgt weiter vorzugehen:
2. Besteht die Notwendigkeit für Sofortmaßnahmen zum Schutz der Beschwerde führenden Person?
Ja Nein
Falls ja, welche?
3. Termin für ein nächstes Beratungsgespräch:
Alle Angaben unterliegen der Vertraulichkeit. Die HAW Kiel trägt dafür Sorge, die Interessen und Persönlichkeitsrechte der Beschwerde führenden Person bestmöglich zu schützen.
Kiel, den
Unterschrift beratende Person	Unterschrift Beschwerde führenden Person
III. Anlage für Anmerkungen (optional)